報告指出,2名接受縮胃曠腸減重手術的女性病患,均由同一名醫師執刀。其中41歲病患BMI僅31.79,並未符合減重手術適應症,加上曾有多次減重手術病史,但醫療團隊未完整納入風險評估,仍安排手術。衛福部認定,主刀醫師僅看診1次即決定開刀,對適應症認定過於寬鬆,已達過度醫療程度。
專案小組也發現,醫院術後照護能力不足。病房護理人員僅接受過1次減重手術相關教育訓練,對病患術後異常變化的警覺性與應變能力有限。當病情惡化時,院方未及時評估自身醫療量能,也未迅速安排轉送至更高層級醫院,導致病患錯失進一步治療機會。
針對外界關注的減重醫療團隊運作模式,衛福部指出,醫療業務應以醫院自行經營為原則,不得以實質外包方式由營利團隊主導醫療服務。專案小組建議全面檢討相關合作模式,並要求醫療資訊、衛教與病患溝通應納入正式病歷管理,避免透過社群軟體處理醫療事務,以病人安全作為最高原則。
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