衛生局表示，去年11件違法案件中，最常見的是交付藥品種類錯誤，亦有藥品數量與劑量錯誤，例如有藥師把處方箋記載藥品為一次2粒（共18粒），錯誤調劑成一次1粒（共9粒）。違法藥師都坦承是於交付藥品時，未再次核對處方箋、藥袋內容、藥品種類及數量，皆依違反《藥事法》一定作業程序規定，處新臺幣 3萬元罰鍰。
衛生局指出，藥品調劑錯誤即有可能造成民眾誤食風險，違法案件中就有藥師誤將胃藥（輕瀉劑）換成鎮靜精神藥物；也有誤將心血管藥物與其他藥品混淆，將治療暈眩藥物交付成治療心絞痛的血管擴張劑，誤用可能影響血壓；也有藥師把兒童用解熱鎮痛藥調劑交付為鎮咳劑，以致錯誤用藥不僅無法緩解原本症狀，還可能產生不必要的藥物副作用，增加健康風險。
為確保用藥安全，衛生局呼籲民眾於醫療院所或藥局領藥時，務必落實「核、檢、詢」三步驟：
一、核對資訊（核）：確認藥袋上姓名、性別及生日是否正確，避免領錯他人藥物。
二、檢查內容（檢）：比對藥袋描述藥品顏色、形狀（如圓形、長條形）或刻痕是否與袋內藥品吻合。
三、諮詢細節（詢）：閱讀確認用法用量與警語（如：需飯後服用、服藥後可能嗜睡等）。如果發現藥袋上的字體模糊不清，或是藥品外觀與描述不一致等任何疑問，應現場請教藥師，確保用藥安全及正確性。
衛生局強調，正確用藥需醫病雙方共同努力，民眾領藥後應養成核對藥袋再服藥習慣，並遵照醫囑完整服藥、依據說明妥善保存，切勿擅自停藥或更改劑量。若對藥品副作用或交互作用有任何疑慮，應主動諮詢專業藥師，多一分核對、檢查與溝通，就多一分用藥安全保障。
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